INSCRIPTION
(Course ouverte à tous, à partir de la catégorie cadet)
ADRESSE :
CODE
POSTAL : VILLE :
Club
ou ville :
Licence sportive : OUI (présentation obligatoire au moment retrait dossard)
Nom de la fédération :
N° de
licence :
NON (conformément au décret 87473 du 1er juillet 1987 un certificat médical
(Ou copie conforme) de moins de un an doit être remis au moment de l’inscription)
(Autorisation parentale
obligatoire)
Je soussigné(e) autorise mon fils, ma fille, à participer à la course pédestre « 10 km de Pignan » le 24 avril 2005.
Date : Signature :
Frais d’inscription : 5 € jusqu’au 23 avril 2005
7 € le dimanche 24 avril 2005
Les inscriptions seront prises :
q Du 18 au 23 avril 2004 19H00 - à l’accueil de Carrefour St Jean de Védas
- ou par fax au 04.67.86.75.14 joindre le certificat médical
q Le dimanche 24 avril de 8H30 à 9H30 à Pignan (parc du château)