INSCRIPTION

 

 

(Course ouverte à tous, à partir de la catégorie cadet)

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NOM :

PRENOM :   

 

Année de naissance : 19                                    Sexe : Masculin                          Féminin

 

ADRESSE :

 

CODE POSTAL :                             VILLE :

 

Club ou ville :

 

 

Licence sportive :         OUI (présentation obligatoire au moment retrait dossard)

                                               Nom de la fédération :

                               N° de licence :

                                   NON (conformément au décret 87473 du 1er juillet 1987 un certificat médical

(Ou copie conforme) de moins de un an doit être remis au moment de l’inscription)

 

 

Pour les moins de 18 ans

(Autorisation parentale obligatoire)

 

Je soussigné(e)                                              autorise mon fils, ma fille, à participer à la course pédestre « 10 km de Pignan » le 24 avril 2005.

 

Date :                                      Signature :

 

                                              

 

                                                   

 

Frais d’inscription :       5 € jusqu’au 23 avril 2005

                                   7 € le dimanche 24 avril 2005

 

Les inscriptions seront prises :

q       Du 18 au 23 avril 2004 19H00  - à l’accueil de Carrefour St Jean de Védas

                                       - ou par fax au 04.67.86.75.14 joindre le certificat médical

q       Le dimanche 24 avril de 8H30 à 9H30 à Pignan (parc du château)

 

Renseignements au 06.22.21.66.05

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