DIMANCHE 18 DECEMBRE 2005
CHAMPIONNAT DEPARTEMENTAL UFOLEP de CROSS-COUNTRY
A MONTPELLIER
BULLETIN D'ENGAGEMENT
INDIVIDUEL
A renvoyer au plus tôt :
à l'Entente Montpellier Athlétisme par internet "emaclub@wanadoo.fr" Fax "0467867514"
PRENOM :
Année de naissance :
Sexe :  O
Masculin
O
Féminin
Club :
Licence sportive : 
O
Oui (présentation obligatoire au moment du retrait du dossard)
Nom de la fédération :
N° de licence :
O
Non (conformément au décret 87473 du 1/07/1987 un certificat médical ou 
une copie de moins de un an doit être remis au moment de l'inscription)
N° de dossard :