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| DIMANCHE 9 JANVIER 2005 |
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| CHAMPIONNAT
DEPARTEMENTAL FFA de CROSS-COUNTRY |
| CHAMPIONNAT
REGIONAL UFOLEP de CROSS-COUNTRY |
| A
MONTPELLIER |
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| BULLETIN
D'ENGAGEMENT |
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| INDIVIDUEL |
| A renvoyer au
plus tôt : |
| à l'Entente
Montpellier Athlétisme par internet "emaclub@wanadoo.fr" |
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| PRENOM : |
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naissance : |
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| Club : |
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| Licence sportive
: |
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Oui (présentation
obligatoire au moment du retrait du dossard) |
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Nom de la fédération : |
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N° de licence : |
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Non (conformément au
décret 87473 du 1/07/1987 un certificat médical ou |
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une copie de moins de un an doit être remis au
moment de l'inscription) |
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: |
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